Projecte
de butlletí informatiu elaborat a la FICF a petició
de l’Associació Àgata de malaltes de
càncer de mama. Aquest text ha estat presentat
a la comissió corresponent com a proposta de butlletí
informatiu del Departament de Sanitat.
El
contingut pot ser lliurement reproduït, totalment
o parcial, sempre que se’n citi l’origen. Fundació
ICF [en línia]: Ús terapèutic del
cannabis (marihuana) i els seus derivats. Anònim,
Barcelona, 17/04/01. http://www.icf.uab.es/cannabis/usterapeutic.htm
Data
actualització 14.11.02
ÚS
TERAPÈUTIC DEL CANNABIS (MARIHUANA) I ELS SEUS
DERIVATS
El 25 d'abril del 2001 els representants dels cinc partits
del Parlament de Catalunya van signar una proposició
no de llei en la qual s'instava el Consell Executiu a
fer les gestions necessàries davant les diferents
administracions perquè s'autoritzés l’ús
terapèutic del cannabis. Recentment, la mateixa
proposta ha estat rebutjada al Congrés de Diputats.
A altres països es fabriquen i comercialitzen derivats
cannabinoides per a ús terapèutic (dronabinol
a Estats Units, nabilona al Regne Unit). ). Recentment
s'ha aprovat al Canadà i a Holanda el cultiu i
el consum per a ús terapèutic del cannabis
En aquest article revisem la farmacologia de la marihuana
i els seus derivats, i resumim els resultats de les investigacions
clíniques realitzades amb aquest remei.
Què
és la marihuana
Hi ha diverses varietats del cànem. El Cannabis
sativa var indica (marihuana) s’ha cultivat com a
mínim des de fa 4200 anys, per a la producció
de fibra i per les seves propietats mèdiques i
psicoactives. L’any 1924, en la Segona Conferència
Internacional sobre Opiacis, va ser declarat narcòtic
i el seu tràfic internacional es va sotmetre a
control estricte. El 1941 va ser retirat de la farmacopea
nord-americana, i el 1961 la Divisió de Narcòtics
de les Nacions Unides el va declarar substància
amb alt potencial d’abús i sense efecte terapèutic
(Scrip Magazine, 63, 22-26, 1997). El seu consum ha estat
doncs penalitzat en la majoria de països occidentals.
Malgrat això, el cannabis és una droga amb
elevada prevalença d’ús: les dades
del Plan Nacional sobre Drogas indiquen que l’han
consumit alguna vegada més d’un 25% de la
població adulta, i que més d’un 16%
en consumeixen més d’un cop per setmana (Adicciones,
12, 31-40, 2000). Actualment el seu ús en forma
d’herba està despenalitzat a Holanda i no
està penalitzat a Alemanya, Àustria, Dinamarca,
Irlanda, Itàlia, Portugal i Regne Unit. N’hi
ha preparats naturals i sintètics per a ús
mèdic, que estan registrats a diversos països.
Segons
la part de la planta d’on és extret el producte,
el cannabis (de distinta riquesa i contingut en cannabinoides
segons el cas) pren diversos noms: kif, bhang, ganja,
charas, dagga, marihuana (herba sencera dessecada) i haixix
(que és la resina dels brots florals femenins).
Composició
Fins ara a la planta del cànem s’hi han identificat
més de 400 substàncies, de les quals 61
tenen estructura de cannabinoide, és a dir, similar
a la del seu principi actiu més important, el D9-tetrahidrocannabinol
(THC). El THC va ser caracteritzat l’any 1964. Altres
components amb acció més o menys rellevant
són cannabidiol, cannabigerol, cannabinol i cannabicromèn
(Drugs, 60, 1303-1314, 2000).
Hi
ha dos derivats del THC comercialitzats a diversos països
per a ús terapèutic. El dronabinol és
THC sintètic dissolt en oli de sèsam. Hi
ha la intenció de fer un assaig clínic per
comprovar l’equivalència del dronabinol amb
el THC extret de la planta natural, però fins ara
gairebé no s’han fet assaigs clínics
de comparació directa entre ells. La nabilona és
una anàleg del THC, té una estructura química
molt semblant a la del THC, però no és exactament
igual (vegeu també l’apartat Preparats disponibles).
Sistema
endocannabinoide
Als anys vuitanta es va començar a treballar experimentalment
amb derivats cannabinoides marcats amb isòtops
radioactius, de manera que es varen poder establir mapes
dels seus receptors. L’any 1990 es va descriure per
primera vegada l’estructura molecular del receptor
cannabinoide conegut com a CB1, que es troba principalment
al sistema nerviós central, en concentracions més
elevades en els ganglis basals, l’hipocamp, el cerebel
i l’escorça, i també a altres regions
en concentracions menors. El mapa dels receptors CB1 no
s’assembla al d’altres receptors (noradrenèrgics,
dopaminèrgics o opiacis), i és molt semblant
d’una espècie a l’altra, fet que suggereix
que la seva funció fisiològica s’ha
conservat durant l’evolució. La distribució
subregional dels receptors cannabinoides, així
com els resultats d’altres investigacions bàsiques,
suggereixen que el sistema cannabinoide participaria en
la coordinació i el control del moviment, en funcions
cognitives superiors (sobretot relacionades amb l’aprenentatge
i la memòria, i, en el ser humà, amb la
creativitat), i en la resposta a l’estrès.
També intervé en la regulació de
la temperatura corporal i la gana, les respostes emocionals
i el son, la resposta al dolor i les sensacions viscerals
(com per exemple les nàusees). També s’han
trobat receptors cannabinoides al cor, budell prim, testicles,
pròstata, bufeta urinària, úter,
esperma, amígdales, timus, melsa i moll d’os,
però es desconeix quines són les seves funcions
precises en aquests teixits i òrgans.
L’any
1992 es va descobrir l’anandamida, una molècula
endògena que s’uneix als receptors cannabinoides,
però amb menys afinitat que el THC (Informe IOM,
1999). L’any 1993 es va descriure l’estructura
del receptor CB2, el qual es troba sobretot en les cèl·lules
immunitàries i no es troba en el sistema nerviós
central.
L’any
1995 es va descobrir un segon endocannabinoide (el 2-araquidonoil-glicerol,
2-ARA-G1) amb estructura de prostaglandina, molt diferent
de la de l’anandamida i recentment s’ha n’ha
aïllat un tercer (èter de 2-araquidonil o
èter de noladina). Se n’han identificat diverses
funcions, com per exemple la seva participació
en la regulació de la sensació de gana.
Des de finals dels anys noranta s’ha desenvolupat
una rica investigació bàsica en models de
malalties degeneratives neurològiques, traumatisme
crànioencefàlic, neuroprotecció enfront
de l’envelliment i l’estrès oxidatiu,
malalties del moviment, dolor, tractament de la dependència
d’opiacis, glaucoma i càncer (sobretot tumors
neurològics) (Adicciones, 12, 59-81, 2000).
Efectes
farmacològics
Els termes amb els quals es descriuen els efectes de la
marihuana sobre el sistema nerviós són lleugera
eufòria, relaxació, augment de la sociabilitat,
potenciació de les percepcions sensorials i gana.
Altres efectes habituals, no tan desitjables o buscats
amb el seu consum, són afectació de la memòria,
alteració de la percepció del pas del temps
i menor rendiment en diverses tasques, com escriure a
mà o altres activitats de coordinació motora.
Pot produir efectes desagradables: la meitat dels usuaris
habituals (amb finalitat lúdica) han tingut com
a mínim un episodi d’ansietat conseqüent
al seu consum, generalment en dosis altes. No hi ha proves
que pugui produir esquizofrènia, bé que
podria precipitar-ne un episodi en persones amb antecedents
(Lancet, 352, 1611-1616, 1998; Br J Anaesth, 83, 637-649,
1999).
El
THC produeix taquicàrdia, la qual pot contribuir
a produir angoixa. També té efecte broncodilatador
després de la seva administració per via
oral o en aerosol (Drugs, 60, 1303-1314, 2000). El cannabis
també té efecte antinauseós i antiemètic,
estimulant de la gana i analgèsic, i, a més,
millora l’espasticitat i el tremolor, i disminueix
la pressió intraocular.
El
dronabinol pot produir taquicàrdia, augment de
la gana, canvis d’humor i alteració de les
funcions cognitives, de la memòria i de la percepció.
La intensitat d’aquests efectes sembla estar relacionada
amb la dosi; no hem trobat dades que indiquin que tingui
efectes diferents dels del THC.
A
dosis d’1 mg, la nabilona produeix efecte relaxant
i sedant; a dosis superiors (2,5-5 mg) produeix hipotensió
postural, sequedat de boca i eufòria.
Farmacocinètica
La quantitat de THC que s’absorbeix depèn
de la via d’administració. Per inhalació
de fum, l’absorció és ràpida
i la quantitat absorbida depèn de la manera com
es fumi (profunditat de les inspiracions); els efectes
s’inicien en pocs minuts i són complets abans
de mitja hora. Per via oral, la biodisponibilitat del
THC és d’un 25-30%, degut a què és
destruït parcialment pel suc gàstric i a què
és sotmès a metabolització hepàtica
de primer pas; els efectes s'inicien entre ½ i
2 h després de la seva ingestió i duren
de 2 a 6 h. L’administració en aerosol asseguraria
una absorció ràpida i completa, i evitaria
els efectes perjudicials del fum. També s'ha administrat
per via rectal.
El
THC es distribueix ràpidament per l’organisme,
primer als teixits més irrigats (cervell, pulmons,
fetge, etc.). Posteriorment s’acumula en el teixit
adipós, de manera que la seva eliminació
completa pot necessitar 30 dies. El THC acumulat al teixit
adipós es va alliberant lentament a la sang i passa
en part a sistema nerviós central; s’ha dit
que aquest patró farmacocinètic explicaria
l’absència de síndrome d’abstinència.
La
semivida d’eliminació plasmàtica (t½)
del THC és de 56 h en consumidors ocasionals i
de 28 h en consumidors crònics (Br J Anaesth, 83,
637-649, 1999). No obstant, en un altre estudi es va enregistrar
una semivida d’eliminació plasmàtica
en fumadors crònics de 3 a 5 dies (Adicciones,
12, 41-58, 2000). S’han identificat uns vint metabòlits
del THC i dels seus derivats, alguns d’ells actius.
El principal és el 11-OH-D9-THC, amb una t½
de 15 a 18 h. Els metabòlits inactius són
eliminats per l’orina i per la femta. El mateix THC
i alguns metabòlits actius són sotmesos
a circulació enterohepàtica, i això
contribueix a allargar la durada del seu efecte (Drugs,
60, 1303-1314, 2000; Br J Anaesth, 83, 637-649, 1999).
El
dronabinol s’absorbeix bé per via oral (en
un 90-95%), la seva acció comença entre
mitja hora i una hora després de prendre’l,
i l’efecte dura entre 4 i 6 h. L’efecte estimulador
de la gana pot durar fins a 24 h.
La
nabilona s’absorbeix bé per via oral i és
metabolitzada a diversos metabòlits, alguns d’ells
actius. La seva via principal d’eliminació
(65%) és la femta. La t½ és de 2
h, i la dels seus metabòlits de 35 h.
S’han
publicat pocs estudis sobre les relacions entre els nivells
plasmàtics dels cannabinoides i els seus efectes;
i és difícil treure’n conclusions,
perquè les dosis han estat diferents en cada estudi
i l’avaluació dels efectes no ha estat equivalent
(Informe IOM, 1999).
Eficàcia
L'eficàcia del cannabis i els seus derivats ha
estat recentment revisada per diversos organismes, entre
els quals destaquen el Comitè Científic
de la Cambra dels Lords britànica i l'Institute
of Medicine (IOM) nord-americà.
La
revisió l’Institute of Medicine (IOM) esmenta
més de 30 indicacions mèdiques més
o menys documentades del cannabis. Només algunes
es basen en els resultats d’assaigs clínics
controlats, i moltes provenen de meres descripcions anecdòtiques.
No obstant, la diversitat de funcions del sistema cannabinoide
pot determinar en un futur proper que la planta de cànem,
el THC i/o els seus derivats puguin tenir aplicacions
terapèutiques molt diverses. De fet, una part important
de la investigació tendent a desenvolupar nous
derivats es dirigeix a obtenir un efecte més específic
sobre algun òrgan o sistema en particular.
La
indicació més ben documentada és
la profilaxi i el tractament de les nàusees i vòmits
secundaris a la quimioteràpia antineoplàstica.
Amb THC, s’han realitzat com a mínim 11 assaigs
clínics en un total de 544 pacients; el THC s’hi
ha mostrat igual o superior a placebo i a altres antiemètics,
com proclorperazina o metoclopramida. (Ann Intern Med,
126, 791-798, 1997). Pel que fa a la nabilona i el dronabinol,
una metaanàlisi de 30 assaigs clínics, en
un total de 1.366 pacients, ha mostrat que tenen una eficàcia
superior a la de placebo i a la d'altres antiemètics,
com la proclorperazina o la metoclopramida, en pacients
que han rebut quimioteràpia moderadament emetògena
(BMJ, 323, 16-21, 2001). No s’han publicat assaigs
clínics comparatius amb antagonistes de la serotonina
(ondansetron i similars), antiemètics considerats
actualment d’elecció en aquesta indicació.
Els resultats dels assaigs clínics suggereixen
que els antagonistes de la serotonina serien eficaços
sobretot per prevenir els vòmits i menys per a
les nàusees (J Pain Symptom Management, 20, 113-121,
2000). A més, un 10-30% dels pacients segueixen
presentant símptomes malgrat el tractament amb
antagonistes de la serotonina. Alguns autors han suggerit
que els cannabinoides podrien ser eficaços en aquest
grup de pacients (West J Med, 168, 540-543, 1999).
Tot
i que les dades comparatives entre els diferents preparats
disponibles són escasses, en un assaig clínic
comparatiu entre marihuana fumada i THC per via oral en
20 pacients que rebien quimioteràpia antineoplàstica,
no s’hi van apreciar diferències substancials
(Ann Intern Med, 126, 791-798, 1997).
En
algun estudi de curta durada sobre el tractament de la
síndrome d’anorèxia-caquèxia
en pacients amb sida o amb certs càncers en fase
terminal, el dronabinol augmenta la gana i ajuda a mantenir
el pes (Informe IOM, 1999). En un assaig clínic
en 139 pacients amb sida, el dronabinol (5 mg al dia durant
sis setmanes) va ser més eficaç que el placebo
per augmentar la gana i mantenir el pes (J Pain Management,
10, 89-97, 1995). En dos assaigs, clínics, un en
pacients amb sida i l’altre en pacients amb càncer,
el megestrol (un progestàgen sintètic) va
ser lleugerament més eficaç que el dronabinol
per estimular la gana i augmentar el pes. La combinació
d’ambdós no sembla tenir efecte additiu (AIDS
Res Hum Retroviruses, 13, 305-315, 1997; J Clin Oncol,
20, 567-573,2002). En un altre assaig clínic recent
l'administració de marihuana fumada (3,95% de THC)
o dronabinol oral (2,5 mg) tres vegades al dia durant
21 dies en pacients amb sida tractats amb inhibidors de
la proteasa no altera la càrrega viral, en comparació
de placebo; en aquests pacients també s'hi va observar
un augment del pes i de la ingesta calòrica (AIDS,
16,543-550, 2002).
Una
revisió recent de cinc assaigs clínics en
el tractament del dolor oncològic, en un total
de 128 pacients, suggereix que l'administració
de THC (10-20 mg per via oral) té una eficàcia
analgèsica superior a placebo i similar a la codeïna
(60-120 mg), però el THC a dosis altes (20 mg)
s'acompanya d'efectes tòxics (BMJ, 323, 13-16,
2001). No obstant, les conclusions d’aquesta revisió
han estat criticades per les limitacions metodològiques
dels estudis inclosos. Caldrà esperar els resultats
dels estudis en curs en aquesta indicació (Scrip,
2679, 21, 2001)
El
cànem i alguns dels seus derivats sintètics
han estat proposats per al tractament simptomàtic
de l’espasticitat muscular en pacients amb esclerosi
múltiple i lesionats medul·lars, i per al
de les alteracions del moviment de la malaltia de Parkinson,
la corea de Huntington, la síndrome de Gilles de
la Tourette i fins i tot en l’epilèpsia.
L’eficàcia
del cànem en el tractament de l’espasticitat
muscular en pacients amb esclerosi múltiple i en
lesionats medul·lars es basa en els resultats de
quatre assaigs clínics controlats amb placebo en
un nombre limitat de pacients, i en nombroses observacions
anecdòtiques de millories subjectives. En el primer
dels assaigs, amb cànem fumat, en pacients amb
esclerosi múltiple, aquests van manifestar una
sensació de millora en comparació de placebo,
bé que l’equilibri muscular i la postura avaluats
pels investigadors van empitjorar (Drugs, 60, 1303-1314,
2000). En dos assaigs, sobre un total de 20 pacients,
el THC per via oral (en dosi única de 5-10 mg en
un estudi, i de 2,5 a 15 mg una o dues vegades al dia
durant 5 dies en l’altre) va produir una millora
de l’espasticitat avaluada per pacients i per examinadors,
en comparació de placebo (Informe IOM, 1999). Recentment
s’ha publicat un assaig clínic pilot amb 16
pacients en el qual ni el THC ni un extret de cannabis,
ambdós administrats per via oral, han mostrat eficàcia
antiespàstica en pacients amb esclerosi múltiple.
No obstant, la variable principal del estudi va ser toxicitat
i en aquest sentit ambdòs tractaments van estar
ben tolerats (Neurology, 55: 1404-1402, 2002) Els resultats
preliminars d'un estudi en curs al Regne Unit han mostrat
que un extret del cannabis per via oral té efectes
beneficiosos en el tractament de l'espasticitat en malalts
amb esclerosi múltiple (Scrip, 2677, 4, 2001).
Sobre
l’ús de cannabinoides en el tractament d’alteracions
del moviment, la majoria de les publicacions descriuen
petites sèries de pacients, com per exemple 5 amb
distonia que van millorar amb marihuana fumada. En un
estudi encreuat a doble cec en 15 pacients amb corea de
Huntington, el cannabidiol no va causar ni milloria ni
empitjorament dels símptomes en comparació
de placebo (Drugs, 60, 1303-1314, 2000). En un estudi
en 12 pacients amb síndrome de Gilles de la Tourette
l'administració de THC per via oral durant sis
setmanes va millorar els símptomes, segons una
escala d'avaluació dels tics (Pharmacopsychiatry,
34, 19-24, 2001). S’han descrit cinc pacients amb
malaltia de Parkinson que van presentar una milloria subjectiva
del tremolor després de fumar marihuana, però
aquesta millora no va ser objectivada pels avaluadors
(Informe IOM, 1999). En un estudi en set pacients amb
Parkinson, la nabilona va millorar les discinèsies
induïdes per levodopa (Neurology, 57, 2108-2111,
2001). En tres estudis en 30 pacients amb epilèpsia
tractats amb 200-300 mg de cannabinol en combinació
amb fàrmacs antiepilèptics, les convulsions
van desaparèixer només en 4 pacients i en
4 més s’hi va enregistrar una millora parcial,
durant un període d’observació de 4,5
mesos (Informe IOM, 1999). Les dades actuals no suggereixen
que el cannabis pugui ser eficaç en aquesta indicació
El
THC disminueix la pressió intraocular, de manera
proporcional a la dosi (Arch Ophtalmol, 116, 1433-1437,
1998). No obstant, aquest efecte dura poc, perquè
el THC desapareix ràpidament de l’humor vitri,
i persisteix només mentre el fàrmac hi està
present. Aquestes característiques en limiten l’ús
en el tractament del glaucoma, bé que en el nostre
medi alguns malalts en prenen, generalment en forma de
marihuana fumada. Actualment s’estan desenvolupant
complexos transportadors i fixadors del THC i derivats,
que permetin obtenir un efecte prolongat després
de la seva administració tòpica en gotes
(Arch Ophtalmol, 116, 1433-1437, 1998). Recentment, un
cannabinoide sintètic per via tòpica s'ha
mostrat eficaç per reduir la pressió intraocular
en pacients amb glaucoma que no responen a altres tractaments
(Eur J Neurosci, 13, 409-412, 2001).
La
nabilona té un efecte broncodilatador en voluntaris
sans, el qual no s’ha reproduït, fins al moment,
en pacients asmàtics. També s’ha avaluat
com a ansiolític, amb resultats discrepants. En
un estudi en voluntaris sans el diazepam va ser superior
a la nabilona com a ansiolític (J Clin Pharmacol
Ther, 23, 54, 1978).
Actualment
s’estan investigant anàlegs sintètics
del THC en diverses indicacions: efecte neuroprotector
en el traumatisme crànioencefàlic i en l’ictus,
tractament del glaucoma, la corea de Huntington i l’espasticitat
muscular, i desintoxicació d’opiacis, entre
altres.
Efectes
adversos
Els efectes adversos del cànem depenen de la via
d’administració i de la durada de l’exposició.
La seva toxicitat aguda és molt baixa, atés
l’ampli marge terapèutic. No afecta funcions
fisiològiques importants. En toxicologia experimental,
la diferència entre la DE50 i la DL50 és
de 40.000 vegades (JAMA, 273, 1875-1876, 1995). Es tracta
probablement de l’únic fàrmac amb el
qual no hi ha cap cas conegut de mort per intoxicació.
Els
efectes adversos que s’han atribuït al cànem
són de quatre tipus: sobre sistema nerviós
central, respiratoris, sobre la immunitat i reproductius.
Els
efectes euforitzant, ansiolític i de vegades sedant
del cànem poden influir en el potencial terapèutic,
ja que en algunes circumstàncies poden ser percebuts
com a indesitjats, i en altres com a beneficiosos. No
obstant, com que produeix taquicàrdia i de vegades
alteració de la sensació de fred i calor,
alguns pacients poden angoixar-se o fins i tot desenvolupar
una reacció de pànic; és important
advertir-los de la seva possible aparició, i explicar
que es tracta d’un efecte autolimitat, que es pot
convertir en agradable si el pacient s’estira i es
relaxa. Els resultats dels assaigs clínics publicats
indiquen que entre un 20 i un 23% dels pacients tractats
es van retirar a causa d’efectes adversos com a mareig,
flotació, depressió, distorsió de
la realitat i disfòria (Ann Intern Med, 126, 791-798,
1997).
El
consum crònic de grans quantitats de cannabis pot
produir tolerància als efectes subjectius (canvis
de l’humor, alteració de la memòria)
i a la taquicàrdia (Adv Alcohol Subst Abuse, 9,
128-147, 1990). El risc de produir dependència
és molt limitat; no s’han descrit signes de
dependència en pacients que l’usen amb finalitat
terapèutica. S’han descrit lleugers símptomes
d’abstinència com inquietud motora, irritabilitat,
lleugera agitació, insomni, alteració del
traçat de l’EEG durant el son, nàusea
i dolor abdominal en voluntaris que n’havien rebut
dosis altes de manera continuada per via oral. El risc
de dependència a marihuana és inferior a
l’associat a tabac, heroïna, cocaïna, alcohol
i tranquil·litzants (Clin Exp Psychopharmacol,
2, 244-268, 1994).
S’ha
suggerit que la nabilona té menys risc de produir
dependència que el THC, però manquen dades
que ho demostrin. S’han descrit casos de precipitació
d’episodis d’esquizofrènia desprès
de consumir quantitats importants de cannabis, en persones
amb la malaltia o amb antecedents familiars. Un estudi
epidemiològic amb 20 anys de seguiment no va mostrar
que els fumadors crònics de marihuana tinguessin
una disminució més profunda o ràpida
de la funció cognitiva, comparats amb els no fumadors
(Am J Epidemiol, 149, 794-800,1999). Un estudi recent
suggereix que els efectes del cànem sobre la funció
cognitiva estan relacionats amb l'exposició agudes
i són reversibles (Arch Gen Psychiatry, 58, 909-915,
2001). En un altre estudi els efectes es relacionen amb
la durada de l'exposició i es mantenen a les 17
h després de suspendre'n el consum (JAMA, 287,
1123-1131, 2002). Tampoc no hi ha proves que l’ús
crònic de cànem produeixi una síndrome
amotivacional (Informe IOM, 1999).
La
principal preocupació relacionada amb l’ús
de cannabis és l’efecte del fum sobre els
pulmons. El fum de la marihuana conté més
quitrà i més partícules que el del
tabac (JAMA, 273, 1875-1876, 1995). L’exposició
crònica al fum resultant de la combustió
del tabac i de marihuana s’ha associat a bronquitis
crònica, emfisema i metaplàsia escamosa.
S’han descrit casos de càncer del tracte digestiu
i respiratori (orofaringe, llengua, laringe, nas i sinus
paranasals) en adults joves fumadors importants de cannabis
i de tabac; no obstant, no disposem d’estudis epidemiològics
que hagin confirmat aquests riscs (Br J Anaesth, 83, 637-649,
1999).
Els
efectes sobre la immunitat no estan ben establerts. Estudis
experimentals mostren que alguns cannabinoides tenen un
efecte immunomodulador, de manera que poden incrementar
o disminuir certes respostes (proliferació dels
limfòcits B, linfocits T i alliberament de citocines)
en funció del model experimental i del tipus de
cèl·lula immunitària. Aquests efectes
es produeixen a unes dosis in vitro superiors a 5 mM i
in vivo superiors a 5 mg/kg (en l’espècie
humana una dosi de 0,06 mg/kg ja produeix efectes psicoactius)
(Informe IOM, 1999). En dos estudis en pacients amb sida
l’ús del cannabis no va accelerar la progressió
de la malaltia (Am J Epidemiol, 132, 717-722, 1990; JAMA,
261, 3424-3429,1989).
L’ús
de cannabis fumat durant la gestació no sembla
associar-se a un risc de teratogènia; en alguns
estudis observacionals s’ha relacionat amb baix pes
en néixer, però l'associació desapareix
si s'ajusta per altres factors com el tabac (N Engl J
Med, 320, 762-768, 1989). També s’han evidenciat
un augment del risc de complicacions durant el part i
un retard en el desenvolupament cognitiu del nen, però
la rellevància d’aquestes troballes no queda
clara (Clin Obstet Gynecol, 36, 319-336, 1993). En un
estudi de casos i controls es va trobar un augment del
risc de leucèmia no limfoblàstica en els
fills de mares que havien fumat marihuana durant l’embaràs
o just abans (Cancer, 63, 1904-1911, 1989); però
aquesta troballa no ha estat confirmada en altres estudis.
Preparats
disponibles
L’herba del cànem està legalment disponible
a Holanda i Suïssa; a vuit estats dels Estats Units
i al Canada ho està per a ús terapèutic;
es pot consumir fumada o per via oral. Per ingerir-la
per via oral, cal dissoldre el THC (que és molt
liposoluble) en un greix. Com a dosi inicial, cal desfer
un cabdell petit, en quantitat equivalent a una cullaradeta
rasa de cafè i retirar-ne els branquillons; això
s’afegeix a una mica d’oli o mantega tebis,
es barreja uns segons i s’ingereix sucant-hi pa o
afegint-ho a un plat habitual. El preparat d’oli
o mantega es pot guardar per ocasions ulteriors.
El
dronabinol (ElevatÒ , MarinolÒ , RonabinÒ)
és THC sintètic dissolt en oli de sèsam,
està comercialitzat a Canadà, Israel, Regne
Unit, Sudàfrica i Estats Units). Està disponible
en càpsules de 2,5 mg, 5 mg i 10 mg. Està
autoritzat per la prevenció de nàusees i
vòmits secundaris a quimioteràpia que no
han respost als antiemètics habituals i per al
tractament de l’anorèxia en pacients amb sida.
La dosi recomanada com a antiemètic és de
5 mg/m2 al dia inicialment (en 4-5 preses), amb increments
de 2,5 mg, fins a un màxim de 15 mg/m2 al dia.
Per al tractament de l’anorèxia en la sida,
es recomana començar amb 5 mg al dia (en 2 preses)
que es poden augmentar fins a un màxim de 20 mg
al dia. Els preus varien segons el país: a Estats
Units 5 mg de dronabinol costen 5 $ (945 ptes) i a Alemanya,
on s’aconsegueix com a medicació estrangera,
costen 38 $ (7.182 ptes). La farmàcia Bock-Pharmacy
de Frankfurt (info@the-pharm.de) fabrica, en col·laboració
amb una companyia farmacèutica, un preparat de
dronabinol a un preu més reduït que els altres
preparats comercialitzats (5 mg de dronabinol costen 8,8
$, 1.663 ptes).
La
nabilona (NabiloneÒ) és un derivat sintètic
similar al THC, està comercialitzada al Regne Unit,
Canadà, Irlanda i Estats Units. Està disponible
a Espanya, en càpsules d'1 mg, com a medicació
estrangera a través dels serveis de fàrmacia
dels hospitals. Està autoritzada per a la prevenció
de les nàusees i vòmits secundaris a quimioteràpia
que no han respost als tractaments antiemètics
de referència (cal justificar-ho a la sol·licitud).
Se’n recomanen dosis de 2-4 mg al dia, però
se’n poden donar fins a 6 mg al dia, repartits en
tres preses.
Dubtes
Anàlogament al que succeeix amb altres fàrmacs,
encara queden interrogants que mereixen més recerca
clínica.
Per
una banda, no se sap si els cannabinoides tenen avantatges
sobre els antagonistes serotoninèrgics, que són
els fàrmacs actualment considerats d’elecció
per a la profilaxi i el tractament dels vòmits
per quimioteràpics antineoplàstics. No coneixem
assaigs clínics en els quals s’hagin comparat
directament. També cal aclarir si són eficaços
en el tractament de les nàusees i vòmits
per altres causes.
Cal
esperar els resultats dels assaigs clínics en curs
en el tractament de l’esclerosi múltiple,
i calen assaigs clínics comparatius amb altres
estratègies en el tractament del dolor crònic
i del dolor neuropàtic.
Per
poder utilitzar el THC o un derivat en el tractament del
glaucoma, caldrà que es desenvolupi una formulació
farmacèutica per a aplicació local, que
produeixi un efecte mantingut.
També
cal esperar la publicació dels assaigs clínics
i altres estudis en curs en els quals s’avaluen els
seus efectes antidepresiu, ansiolític, sedant,
neuroprotector i en el tractament de la síndrome
d’abstinència a opiacis. En un futur proper,
l’efecte immunosupressor i immunomodulador podria
tenir aplicació en el tractament de malalties amb
component autoimmunitari, com l’artritis reumatoide
i l’espondilitis anquilosant, en les quals hi ha
notificacions anecdòtiques d’eficàcia
a llarg termini.
També
cal aclarir si el THC pot participar en interaccions amb
altres fàrmacs.
Conclusió
El cannabis, el seu principal principi actiu (el THC)
i alguns dels seus derivats han estat objecte d’una
àmplia recerca bàsica, que ha permès
caracteritzar el sistema endocannabinoide, amb diverses
funcions fisiològiques bàsiques. Amb finalitat
terapèutica, s’han usat l’herba sencera
(fumada, ingerida o per altres vies), THC natural i algun
derivat sintètic com el dronabinol i la nabilona.
La seva eficàcia està avaluada sobretot
en la profilaxi i tractament de les nàusees i vòmits
per quimioteràpia antineoplàstica (nabilona,
dronabinol) i en el tractament de la síndrome d’anorèxia-caquèxia
de la fase terminal de sida i d’alguns càncers
(dronabinol). La nabilona està disponible a Espanya
com a medicació estrangera i autoritzada per a
la prevenció de les nàusees i vòmits
secundaris a quimioteràpia que no han respost als
antiemètics de referència. Algunes dades
suggereixen que també poden ser eficaços
en el tractament de l’espasticitat associada a l’esclerosi
múltiple i en el tractament del dolor oncològic
i el dolor crònic; caldrà esperar els estudis
en curs.
Observacions
anecdòtiques suggereixen que podrien ser eficaços
en el tractament d’altres malalties del moviment
(corea de Huntington, malaltia de Parkinson), el glaucoma
(si se’n pot desenvolupar una forma farmacèutica
adequada), certes distonies i altres formes de dolor.
Alguns derivats s’estan investigant com a neuroprotectors
en el tractament del traumatisme cranioencefàlic
i l’ictus, així com en la desintoxicació
d’opiacis.
Els
efectes psíquics aguts del cannabis i els seus
derivats són freqüents, però no necessàriament
no desitjats pels malalts. No s’han descrit casos
de dependència quan s'han usat amb finalitat terapèutica.
S'han descrit lleugers símptomes d'abstinència
quan són usats de manera crònica i a dosis
altes. Cal aclarir si el THC pot participar en interaccions
amb altres fàrmacs.
